Soins de santé des -18 ans remboursés à 100%, promet l’assurance complémentaire de ma mutuelle. Pourtant, pour une consultation chez le pédiatre, j’ai payé environ 25 euros de ma poche!? En outre, je ne paie pas chaque fois le même tarif chez le cardiologue. Et ma voisine est toujours mieux remboursée que moi alors que nous avons le même généraliste…
Vous n’y comprenez pas grand-chose et pourtant, tout cela est normal. En effet, les soins des -18 ans sont totalement remboursés, mais sur la base des tarifs officiels; si le médecin est conventionné donc. Outre le tarif d’une consultation classique, un spécialiste facture parfois des actes techniques (échographie, frottis, petite chirurgie etc.). Enfin, certaines personnes bénéficient d’une intervention majorée. Le statut de la voisine lui donne droit à des remboursements plus élevés.
Ce n’est pas encore très clair? "Rassurez-vous", personne n’y comprend grand-chose! Et la transparence de la facture médicale, initiée durant la législature précédente sous l’impulsion de Laurette Onkelinx (ex-ministre de la Santé) n’est pas encore près d’aboutir ni de se généraliser (lire encadré en bas de l'article).
En attendant, il y a tout de même moyen de glaner de précieuses indications. Des informations détaillées sont déjà accessibles à ceux qui consultent leurs tableaux de remboursements en ligne sur le site de leur mutuelle ou sur les factures d’hôpital. On y retrouve le montant facturé, le remboursement de la mutuelle, la quote-part du patient, les suppléments, ainsi que le détail de prestations.
Voici les grands principes qui influencent et déterminent le coût réellement payé par un patient pour ses soins de santé.
1. Le statut du médecin (dentiste, kiné…)
- Un médecin conventionné adhère à la convention médico-mutualiste. Il applique les tarifs officiels fixés par l’INAMI.
- Un médecin non-conventionné n’a pas accepté la convention médico-mutualiste. Il établit librement ses tarifs. Il peut donc demander des suppléments d’honoraires par rapport aux tarifs officiels.
Piège: certains médecins ne sont que partiellement conventionnés. Ils ne respectent les tarifs INAMI qu’à certaines heures, certains jours, ou encore à certains endroits. Mais comment le savoir? Tout prestataire est théoriquement tenu d’informer ses patients du fait qu’il est conventionné ou non, et quand. Si rien n’est affiché dans la salle d’attente, demandez-lui. Sinon, les mutuelles et l’INAMI disposent de modules de recherche en ligne qui vous renseignent à ce sujet.
- Le dossier médical global contient toutes les données médicales du patient, ce qui permet d’optimiser son accompagnement thérapeutique.
- Le détenteur d’un DMG sera remboursé jusqu’à 30% en plus pour les consultations chez son généraliste (voir infographie).
- Le DMG est géré par le généraliste. C’est auprès de lui qu’il faut en faire la demande. L’ouverture d’un DMG coûte 29,98 euros, intégralement remboursés par la mutuelle. Il doit être prolongé chaque année. Renseignez-vous auprès de votre médecin traitant.
Les tarifs appliqués par un médecin peuvent en outre différer selon:
- la catégorie à laquelle il appartient (agréé, en cours de formation, etc.).
- la spécialité (dermatologie, gynécologie, pédiatrie, médecine interne, etc.).
- les examens "techniques" complémentaires qu’il a effectués lors de la consultation (ex: une échographie). Ces frais s’ajoutent alors au tarif de la consultation.
- le lieu de la consultation (au cabinet, en hôpital, à domicile…).
- le moment de la consultation (urgences, soirée, week-end) Si l’on se réfère à notre infographie (ex: généraliste conventionné), un patient qui demanderait une consultation un vendredi soir à 21h, paierait un supplément "urgence" de 24,49 euros. Mais il sera intégralement remboursé, et ce quel que soit le statut du patient, précisent les experts des Mutualités Libres.
2. Les composantes du tarif officiel
- Le montant remboursé par la mutuelle. Que le médecin soit conventionné ou non, ce montant sera identique pour une même prestation.
- Le ticket modérateur (quote-part personnelle). C’est le montant qui reste à charge du patient après intervention de ma mutuelle. Il peut varier selon le statut du patient (BIM).
3. Les suppléments d’honoraires
Les médecins non conventionnés font payer le tarif officiel + un supplément dont ils sont libres de fixer le montant. Pour le patient, ces frais s’ajoutent donc au ticket modérateur (voir infographie ci-dessus).
4. Le statut du patient
Les personnes à faible revenu ainsi que les membres de leur ménage, rentrent dans la catégorie des bénéficiaires d’une intervention majorée (BIM). La mutuelle leur rembourse un montant plus élevé pour les soins chez les médecins, les médicaments, etc. Leur quote-part personnelle (ticket modérateur) est donc réduite.
5. Le tiers payant
Dans le cadre de ce système à vocation sociale, le patient paie uniquement le ticket modérateur. La mutuelle verse directement son intervention au prestataire de soin ou à l’institution (hôpital) qui a prodigué les soins. Cela évite au patient de rentrer une attestation à la mutuelle pour se faire rembourser.
Le 1er janvier
- Le ticket modérateur sera uniformisé à 12 euros chez tous les spécialistes (3 euros pour les patients BIM). Jusqu’ici, il variait, selon les disciplines, entre 8,5 et 15,5 euros. Concrètement, le coût supplémentaire à charge du patient ou l’économie que cela lui procurera sera limité quelques euros. "Il n’est donc absolument pas question d’une explosion des tarifs", insiste Regina De Paepe, expert des matières fédérales aux Mutualités Libres.
Rappelons que pour encourager les soins de première ligne — et donc les économies -, le patient est encouragé à passer d’abord par son généraliste. Si nécessaire, celui-ci l’envoie chez un spécialiste où il bénéficiera (mais pas toujours, tout dépend de la spécialité) d’une ristourne sur sa première consultation, (et ce maximum une fois par spécialité/année). Ce dispositif introduit voici quelques années est encore très peu utilisé
Le 1er juillet
- La facture patient - La loi de transparence financière des soins de santé (avril 2014) prévoyait l’entrée en vigueur d’une "facture patient" le 1er janvier 2015. Un document censé aider à identifier plus clairement les différentes composantes du tarif des soins de santé. "La date a été postposée au 1er juillet 2015 dans le cadre d’un projet de loi qui est actuellement sur la table du gouvernement", indique l’INAMI. La version initiale (2013), a été longuement discutée et sensiblement amendée. Sa portée s’en trouve sensiblement réduite. Les dispensateurs de soins qui travaillent en société devront dorénavant compléter la souche fiscale de l’attestation de soin (justifiant ainsi le montant effectivement payé par le patient).
Le patient recevra un "document justificatif": - En cas de facturation électronique. Par exemple lorsque le patient bénéficie du tiers payant (et qu’il ne reçoit donc pas d’attestation de soin à remettre à sa mutuelle).- En cas de facturation de prestations remboursables et non remboursables (pour que la différence soit clairement établie). - Le tiers payant obligatoire - "La facture patient est en fait liée à l’introduction du tiers payant obligatoire qui a aussi été reportée au 1er juillet 2015, pour des raisons techniques (dématérialisation de l’attestastion de soin et introduction de la facturation électronique)", explique Regina De Paepe, expert aux Mutualités Libres. "Et in fine, ce tiers payant obligatoire s’appliquera uniquement aux consultations chez le généraliste, et sera réservé aux bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM)" précise l’INAMI.
Toutes ces balises sont donc -dans un premier temps (?!) — clairement ciblées sur les patients financièrement les plus vulnérables. "Qu’adviendra-t-il des objectifs de transparence plus globaux?", s’interroge Regina De Paepe…
