Ces dernières années, elle avait presque disparu du radar politique. Chassée par la fiscalité, les pensions ou l’immigration. Et puis en 2020, la santé a signé son grand retour. Ramenée avec fracas à l’avant-plan par une épidémie.

Le Covid a mis un violent coup de projecteur sur un phénomène qui n’est pas neuf : l’indisponibilité, souvent passagère mais non moins réelle, de certains médicaments. Ceux qui l’ignoraient ont découvert notre dépendance à la Chine et l’Inde, bien nommées «pharmacies du monde». Comment s’en sortir alors que notre consommation ne fait qu’augmenter?

En marge de la piste médicamenteuse, la Belgique ne pourra faire l’impasse sur une séance d’introspection. Ne peut-elle pas faire mieux en matière de prévention? Quant à la télémédecine et l’usage de l’intelligence artificielle, la marge d’amélioration est, disons, généreuse.

Des médicaments indisponibles, cela arrive. Mais le Covid-19 a aggravé la situation.

Lors de première vague du Covid-19, les hôpitaux ont vu dégringoler les stocks de produits liés à la plongée en coma artificiel des patients: curares, hypnotiques, morphiniques, vasopresseurs sont devenus rares. La demande a flambé alors que la production est planifiée des mois à l’avance, sur base d’un savant calcul sur les besoins à venir. Les hôpitaux ne sont jamais tombés à court, la gestion des stocks a porté ses fruits. Mais les tensions ont été fortes.

Ici et là, des médicaments parmi les plus vendus ont aussi vu leur demande exploser: anti-inflammatoires, antidouleurs, antidépresseurs. Certains antibiotiques sont venus à manquer. Les retards dans la production et la livraison de génériques se sont accumulés.

QUELS SONT LES MÉDICAMENTS LES PLUS CONSOMMÉS?

En millions de DDD (Defined Daily Dosis), en 2019, pour les médicaments remboursés en Belgique

Source: Iphstat

Dans la majorité des cas, il existe des solutions de rechange. Mais pas toujours. 26 médicaments sont, à l’heure d’écrire ces lignes, sur la liste rouge de l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS). Ils n'ont pas d’alternative thérapeutique.

ONZE MÉDICAMENTS EN PÉNURIE SANS ALTERNATIVE

Situation au 14 décembre

Onze types de médicaments (26 conditionnements), dont quatre vaccins, sont actuellement placé sur liste rouge à l'AFMPS, pour cause d'indisponibilité critique. Il n'existe pas d'alternative thérapeutique pour ces substances (immunoglobulines) destinées à traiter les déficits immunitaires dans le cas de leucémie, myélome. Une task force a été mise en place au sein de l'Agence pour gérer la situation.

Source: AFMPS

Les conséquences sont parfois lourdes. Marc André, chef du service hématologie du CHU Mont-Godinne, nous parle du Vinorelbine, utilisé en chimiothérapie. La société Fabre va arrêter sa commercialisation par manque de matières premières. “Il n’y a pas de substitution possible. On se prive d’une arme de plus dans la lutte contre le cancer”, regrette le médecin.

Ce spectre des indisponibilités n’est pas apparu avec la crise. Chaque année, des centaines de médicaments sont aux abonnés absents. Et ce chiffre ne fait qu’augmenter. D’après les données de l’AFMPS, la durée moyenne des indisponibilités serait de 3 mois.

L’agence temporise: "Il n’y a pas plus d’indisponibilités mais plus de notifications, car il y a un meilleur suivi: avant la loi prise en décembre 2019, les indisponibilités de moins de 14 jours n’étaient pas répertoriées. Maintenant oui. Depuis septembre 2019, le nombre de conditionnements indisponibles varie entre 4 et 6%, un niveau constant dans le temps", dit l’AFMPS.

LE NOMBRE D'INDISPONIBILITÉS À LA HAUSSE

Les données pour 2020 sont incomplètes

Source: AFMPS

Un nouvel outil en ligne a aussi été mis en place pour mieux gérer la situation: Pharmastatut . Accessible à tous, il permet un suivi plus adéquat pour les patients et les médecins de l’évolution des stocks de leurs médicaments.

Les causes de pénurie sont multiples: retard dans la livraison, aléas de production, fluctuations imprévues du marché… Cette année, les ruptures de stock dues aux retards dans la production ont quintuplé. Or, ce poste vaut pour 50% des indisponibilités. De même, les ruptures de stock dues à la pénurie de substance active ont quadruplé. Serait-ce un signe de l’impact du Covid?

LES RETARDS DE LIVRAISON, PREMIÈRE CAUSE DE PÉNURIE

En pourcentage

Source: AFMPS

Difficile de ne pas faire de lien avec l’épidémie qui a ravagé la Chine (passée maître dans la production des principes actifs) avant d’arriver jusque dans nos contrées. Les travailleurs de la chaîne d’approvisionnement n’étaient pas plus immunisés que les autres…

La Chine et l'Inde fabriquent la majorité des principes actifs

La dépendance à l’Asie pour la production des médicaments n’a cessé de croître depuis vingt ans, et s’est encore renforcée avec l’arrivée des médicaments génériques voici dix ans. Pour baisser le coût des médicaments dans les budgets des États, leur fabrication a été progressivement sous-traitée en Chine et en Inde. La production des produits protégés, récents et plus chers, a par contre été maintenue en Europe

"Aujourd’hui, on découvre brusquement que le paracétamol est fait en Chine", dit Paul Tulkens, professeur émérite en pharmacologie à l'UCL. "Mais à partir du moment où l’on demande aux entreprises du secteur pharma de produire à moindre coût, il est logique qu’elles délocalisent. Les Chinois et les Indiens ont de très bons chimistes, la main-d’œuvre n’est pas chère et en plus, ils ont la volonté de dominer la situation…" Ils y sont manifestement arrivés.

Comment évaluer l’ampleur de cette dépendance? En Belgique, 20 à 25% seulement des médicaments vendus sont produits sur le territoire. Selon l’Agence européenne du médicament, 80% des actifs des médicaments disponibles en Europe sont produits hors de l’Union, contre 20% il y a trente ans. Un chiffre contredit par une étude d’Ecipe (European centre for international political economy). En 2019, la Chine et l’Inde n’auraient fourni que 25,7 % des actifs importés par les pays européens tandis que 51% de ces actifs auraient simplement été vendu par un État membre à un autre, les 22,4% restants venant de pays comme les USA, le Royaume-Uni, etc.

Un autre indicateur confirmerait, lui, la domination asiatique: d’après la fédération des fabricants de génériques Pro Generika, en 2000, la majorité des fabricants prenaient pied sur le territoire européen. Mais la situation s’est renversée au profit de l’Asie. En 20 ans, la délivrance d'autorisations a été multipliée par 3,6 côté européen, et par 13 côté asiatique.

L'ASIE A RATTRAPÉ SON RETARD SUR L'EUROPE

En 20 ans, les autorisations de production ont fait x13 en Asie, contre x4 en Europe.

En nombre de certificats de conformité à la pharmacopée européenne (CEP).

Source: Pro Generika

COMMENT A ÉVOLUÉ LA PRODUCTION DES INGRÉDIENTS ACTIFS ?

Source: Pro Generika

À la clinique universitaire de Mont-Godinne, Marc André évoque une autre solution: "Aux États-Unis, des hôpitaux se sont regroupés pour créer une pharmacie hospitalière et donc produire eux-mêmes leurs médicaments." Une solution extrême adoptée dans un système de soins de santé où les médicaments sont souvent impayables.

Pourquoi alors ne pas agir au niveau des capacités de stockage? "Il est réalisé soit par les hôpitaux, soit par les grossistes répartiteurs, qui prennent tous les risques qui y sont liés", signale Tulkens. Augmenter le stockage des officines? “Alors il faudrait augmenter le budget." Ou répercuter le coût sur le patient.

La prévention, parent pauvre. Une fois de plus, l’architecture belge y est pour quelque chose. "C’est un problème de fond", souligne Philippe Leroy, directeur général du CHU Saint-Pierre. "Le curatif relève de l’étage fédéral, tandis que la prévention est du ressort des entités fédérées. Cela n’aide pas à envisager une approche globale."

Après, l’institutionnel n’est pas tout. "Bien sûr que le morcellement pose problème", relève François Perl, directeur général du service indemnités au sein de l’Inami. "Mais une meilleure articulation des politiques pourrait faire l’affaire."

Voilà pour la tuyauterie, qui ne doit pas faire oublier le mal qui nous occupe. "Cela fait plus de dix ans que l’on ne mène plus de politique de santé publique", assène Élisabeth Degryse, vice-présidente de la Mutualité chrétienne. Elle est rejointe par François Perl. "Nous manquons de culture sanitaire. Oui, notre offre de soins est de bonne qualité, mais elle est axée sur le curatif, où la Belgique est obligée de surperformer afin de combler les lacunes dans le domaine de la prévention."

C’est notamment une question d’angle mort. "Il y a une série de facteurs de risque auxquels on attache peu d’importance", poursuit François Perl. "Suicide, consommation d’alcool ou d’anxiolytiques et, de manière générale, tout ce qui a trait au rapport entre environnement et santé, objet d’un clivage politique. Comme la sécurité routière: la Belgique est l’un des pays comptant le plus de blessés et de morts par rapport à sa population. Malgré ce coût sociétal énorme, on hurle dès qu’il est question de réduire la vitesse. Même chose avec la qualité de l’air: il suffit d’en parler pour se faire traiter de bobo décroissant. Voilà pourquoi la Belgique doit surcompenser via la prise en charge médicale – ainsi, on y soigne très bien le cancer. C’est un problème sociétal."

Un problème aggravé par le mode de financement des soins de santé, basé sur les actes. "Qu’un généraliste prenne dix minutes ou une heure pour une consultation, c’est le même tarif", illustre Philippe Leroy. "Or la prévention nécessite du temps. Prenez le diabète. Parmi les facteurs associés à un diabète débutant, on trouve le surpoids. Pour l’observer, il faut voir son patient régulièrement, suivre sa prise de poids." Idem pour la suite. "Garder un œil sur les paramètres, adapter le traitement: les généralistes disposent de peu de temps pour cela. Ce qui fait qu’on passe à côté de plein de trucs. Et dès qu’il y a quelque chose, on envoie chez un spécialiste. Il faut sortir du financement à l’acte."

Sans compter le nombre de généralistes, qui décroît dangereusement. «Actuellement, on forme deux spécialistes pour un généraliste; cette tendance doit être inversée.»

Autrement dit, malgré quelques soucis, tous les acteurs de la santé se parlent. Une mine d’or encore peu exploitée. Que ce soit pour la recherche ou l’aide aux politiques publiques. "Il y a aussi une forte demande d’ouverture des données provenant du monde entrepreneurial."

Voilà pour l’existant, en quelque sorte. Il est amené à évoluer rapidement. Le coronavirus a rendu possible la publication dans les 24 heures du résultat des tests sur MaSanté. "Ne nous arrêtons pas là, et publions de la sorte l’ensemble des résultats d’analyse", lance Thibaut Duvillier. L’épidémie a fait ressortir des placards une série de dossiers qui y prenaient la poussière. Ainsi, la prescription à destination des laboratoires va être digitalisée. Même combat pour les certificats médicaux: s’il est possible de télécharger celui pour le Covid, il devrait en être de même pour la version classique.

Ce n’est pas tout. Les téléconsultations ayant fleuri, se pose la question de leur avenir. Ne pourraient-elles pas se poursuivre, notamment pour le suivi des maladies chroniques? Encore un dossier sorti du congélateur: un groupe de travail s’est formé au sein de l'Inami, pour parler sécurisation, connectivité et remboursement. Un accord de principe a été trouvé pour se pencher sur les applications de monitoring à distance.

Dans le cadre du plan de relance européen, l’Inami a introduit une demande de financement visant les start-up de la santé. "L’intelligence artificielle ne relève pas de la science-fiction", insiste Thibaut Duvillier. "C’est l’avenir." Des logiciels d’aide au diagnostic sont déjà à l’œuvre en dermatologie et imagerie médicale, et commencent à se développer dans d’autres domaines, comme la cardiologie.

"L’IA n’est pas là pour remplacer le médecin, mais constitue un outil d’aide à la décision. Au-delà du diagnostic, elle peut aider à établir un traitement personnalisé. Ou valser dans la médecine prédictive, en donnant des probabilités d’évolution." En la matière, de l’aveu de Thibaut Duvillier, la Belgique est presque "nulle part".

Épisode 1: Pourquoi recharger ma voiture électrique va changer le monde

Épisode 2: Comment votre assiette va s'adapter aux limites de la planète