À Bruxelles et en Wallonie, 45% des hôpitaux sont dans le rouge

C’était, jusqu’il y a peu, un secteur pas vraiment habitué aux projecteurs médiatiques – à l’image peut-être d’un biotope davantage peuplé de masques et de pas feutrés que de bruyantes revendications. Mais voilà. Depuis quelques mois, les hôpitaux ne quittent pas les feux de la rampe.

Parce qu’après avoir longtemps couvé, un incendie social s’y est déclaré. Surcharge de travail, déshumanisation, perte de sens et négociations salariales qui patinent: les blouses blanches ont fini par se croiser les bras et exprimer leur colère dans la rue. Forçant le politique à bricoler à la va-vite un "fonds blouses blanches" appelé à peser annuellement quelque 400 millions d’euros mais dont le mode de financement nage encore dans le brouillard.

Parce que les directions des institutions avertissent: si un refinancement ne pointe pas le bout de son nez, la qualité des soins va en pâtir. Parce que les hôpitaux font face à une série de réformes entamées mais non bouclées par le gouvernement Michel, qu’il s’agisse de la révision du mode de financement ou du regroupement en réseaux – qui devra être effectif pour 2020 alors que le concept est toujours une coquille vide.

Parce qu’enfin, les nouvelles en provenance du front financier ne sont pas roses. Et c’est par là que nous allons commencer.

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1/ Une santé financière précaire: 44,74% des hôpitaux dans le rouge

Voilà 25 ans que la banque Belfius inspecte la santé financière des hôpitaux généraux en Belgique. Le dernier bilan de santé était dressé le mois dernier, indiquant que 32% des institutions belges ont bouclé le cru 2018 avec des comptes en négatif. Et que 20 d’entre elles ont affiché un cash-flow insuffisant pour rembourser les dettes échéant dans l’année – 9 en Flandre et 11 dans le reste du pays. À la clef, une conclusion claquant comme un avertissement: "La moindre perturbation des revenus peut avoir des conséquences dramatiques pour le secteur."

Le hic, c’est que la banque ne communique que sur le secteur dans son ensemble, sans qu’il soit possible d’examiner la situation d’un hôpital en particulier ou de s’interroger sur d’éventuelles différences régionales. C’est pourquoi L’Echo s’est mis à inspecter annuellement les données financières des 38 hôpitaux bruxellois et wallons – nos collègues du Tijd effectuent la même gymnastique pour la Flandre. Une habitude encore jeune, puisqu’elle souffle sa seconde bougie.

Mais elle délivre déjà son lot de résultats. Il en ressort que le cru 2018 a rudoyé les institutions bruxelloises et wallonnes, qui affichent, réunies, un résultat courant (soit le résultat d’exploitation augmenté du financier, mais pas de l’exceptionnel) négatif. Et donc, logiquement, une marge plongeant sous zéro (-0,05%), celle-ci s’obtenant en rapportant le résultat au chiffre d’affaires. Loin de la marge belge, atteignant un maigre 0,2%. Et plus loin encore du seuil minimum conseillé par Belfius (1%), afin de pouvoir parer d’éventuels coups durs et, surtout, financer les investissements futurs.

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Bien sûr, une année n’est pas l’autre, et des variations peuvent se faire sentir – nous y reviendrons. C’est pourquoi nous nous penchons également sur le résultat des cinq derniers exercices. Ce qui ne débouche guère sur un bulletin financier autrement plus blinquant. Entre 2014 et 2018, la marge dégagée par les 38 hôpitaux généraux que comptent Bruxelles et la Wallonie est de 0,3%. Et 44,74% des institutions affichent même une marge négative sur cinq ans.

2/ Les "grandes" structures s’en sortent (un peu) mieux

Solvabilité, liquidité, rentabilité en 2018 ou sur 5 ans: quel que soit l’indicateur financier privilégié, les "grands" hôpitaux s’en sortent mieux que les "petits" – afin d’arriver à ce constat, nous avons classé les institutions en trois catégories, en fonction de leur chiffre d’affaires.

Voilà qui n’est guère étonnant, commente Yves Smeets, directeur général de Santhea, une fédération patronale d’institutions de soins regroupant notamment les hôpitaux publics bruxellois et wallons, ainsi qu’une série d’institutions privées non confessionnelles, et pesant plus de 50% des lits hospitaliers. Pourquoi? "De plus en plus de contraintes pèsent sur les épaules des hôpitaux, pour lesquelles il n’existe pas de financement. Prenez le règlement RGPD sur la protection des données: tous les hôpitaux doivent se doter d’un ‘data protection officer’. Une fonction représentant entre un mi-temps et un temps plein, pour laquelle les hôpitaux ne reçoivent pas un centime."

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Même combat pour l’informatisation et l’implémentation du dossier électronique, partiellement financée par le SPF Santé publique. "Un tas de petites obligations sont venues se rajouter, sans que le financement suive. Et qui sont difficiles à gérer pour de petites structures. Qui ne disposent pas du personnel nécessaire, et doivent faire appel à des consultants. Ce qui fait partir leurs coûts à la hausse."

3/ À Bruxelles, la concurrence se fait davantage sentir

Même si Bruxelles et la Wallonie ne diffèrent pas fondamentalement, la situation semble être un brin plus contrastée dans la capitale. Jugez plutôt. Les hôpitaux bruxellois affichent une marge bénéficiaire sur cinq ans (0,35%) un rien supérieure à celle de leurs cousins wallons (0,27%). Mais, sur la même période courant de 2014 à 2018, ils sont plus nombreux à afficher une marge bénéficiaire négative: 54,55% d’entre eux, contre 40,74% en Wallonie.

Pourquoi Bruxelles compte-t-elle proportionnellement plus d’hôpitaux déficitaires? "Peut-être une population plus précarisée que dans certaines parties de la Wallonie", avance un Yves Smeets qu’à moitié convaincu. C’est aussi une question de concurrence, intervient Jean Hermesse, le grand patron de la Mutualité chrétienne. "Il existe une pénurie d’infirmières et d’infirmiers, ce qui pousse à une certaine forme de surenchère afin d’attirer les meilleurs profils. À Bruxelles en particulier, où le coût du logement est plus élevé. Poussant les hôpitaux à offrir des salaires plus attractifs, dans certaines limites évidemment. Cela peut avoir un impact sur les résultats financiers, puisque les coûts sont plus importants, pour des moyens identiques." Un constat qui vaut également pour les médecins. "Dont les salaires ont tendance à être plus élevés à Bruxelles."

4/ Rouge ou vert? La réalité est plus complexe

"Le résultat financier n’est pas tout", tempèrent les experts de chez Belfius. De fait, un chiffre affriolant ne dit rien de l’état du patrimoine ou de l’avancement du chantier de la digitalisation. Et progresser sur ces chantiers-là nécessite parfois de rudoyer les comptes.

Le cas du Chirec constitue un excellent exemple. De 2012 à 2017, le groupe implanté à Bruxelles et dans le Brabant wallon signe des exercices plutôt flatteurs, avec des résultats courants oscillant entre 5,3 et 22,7 millions – alors que pas mal d’institutions tirent la langue. Et puis, en 2018, bardaf, le résultat passe d’un coup du côté obscur, à 9,1 millions sous la ligne de flottaison. Plus de 9 millions dans la vue, c’est plus que le résultat négatif cumulé (-4,2 millions) réalisé par les 38 hôpitaux bruxellois et wallons. Autrement dit, pareille embardée ne passe pas inaperçue.

Que s’est-il passé? Un nouvel hôpital, voilà ce qu’il s’est passé. Les quelque 110.000 m2 de l’hôpital Delta sont entrés en fonction en décembre 2017, et ont donc pour la première fois pesé de tout leur poids sur les comptes 2018.

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Delta, c’est un bâtiment à 340 millions d’euros, dont 240 millions sont financés par le biais de subsides – 54 millions ont été débloqués immédiatement, le solde sera versé sur une durée de 33 ans, et doit donc être entre-temps financé. Le tout a nécessité 230 millions d’emprunts courant sur 20 et 25 ans, dont 100 millions émanent de la Banque européenne d’investissement. Ajoutez à cela pour environ 85 millions de matériel médical neuf, à amortir en cinq ans.

Le tout était prévu dès 2012, nous résument Philippe El Haddad, Benoît Debande et Françoise Gollier, respectivement directeur général médical, directeur général administratif et financier et directrice du département administratif et financier du Chirec. À la fois quelques exercices où l’on réduit la voilure des investissements – on injecte moins d’argent dans un hôpital que l’on quitte prochainement. De quoi gonfler un peu les résultats. Et puis un investissement massif, suivi de quelques années de vaches maigres. "L’idée est de revenir dans le vert aux alentours de 2022. Et de se préparer à construire un nouvel hôpital à Braine-l’Alleud d’ici dix ou quinze ans."

Outre la charge de l’emprunt et l’effet comptable des amortissements, ce qui a également pesé sur les comptes 2018 et continuera à le faire en 2019, c’est le bond enregistré par l’activité. "Nous nous attendions à une hausse de 4 ou 5%, pas à une ‘explosion’ de 18%, pour laquelle nous avons dû engager du personnel supplémentaire. Le hic, c’est que notre financement pour 2018 est basé sur l’activité de 2016. Notre croissance ne sera donc pas financée avant 2020."

5/ Un financement à revoir de fond en comble

Le mode de financement des hôpitaux est alambiqué, pour rester poli. Il y a, d’un côté, le financement du fonctionnement des institutions, qui est essentiellement public. Telle est la raison d’être du BMF, cet assemblage touffu de sous-budgets alloués par la Santé publique (6,55 milliards à destination des hôpitaux généraux en 2018). Il y a, de l’autre, les honoraires, qui servent certes à rémunérer les médecins, mais dont une partie est rétrocédée aux hôpitaux. Il y a, encore, les produits pharmaceutiques, qui constituent le troisième pilier majeur. Il y a, en sus, toute une série d’autres sources, qu’on vous épargne.

Un financement d’une complexité échevelée, manquant tant de transparence – il est ardu, par exemple, de déterminer la part exacte des honoraires rétrocédés par les médecins – que de prévisibilité – forçant parfois les hôpitaux à naviguer à vue. Et, pour couronner le tout, générateur d’effets pervers. Voilà des années que les mutualités le dénoncent. "Le système est inflationniste", déplore Jean Hermesse. Le gâteau est réparti entre institutions au prorata du nombre d’admissions, et du "poids" de celles-ci. Et comme ce gâteau ne croît guère, tout hôpital qui ne progresse pas au même rythme que les autres se retrouve, au final, à régresser. "Le moteur du système est la seule croissance, sans que l’on se préoccupe que cela corresponde à la réalité des besoins. De quoi entraîner une forme de surconsommation."

Du côté du secteur, on reconnaît qu’une réforme est souhaitable, même si l’on se montre critique par rapport à la voie empruntée par la ministre sortante Maggie De Block (Open Vld). Mais surtout, on pleure pour des moyens supplémentaires. "Le sous-financement est structurel depuis vingt ans, déplore Yves Smeets. La valeur du ‘point’ pour le personnel soignant est sous-évaluée par rapport au coût réel des travailleurs. Les enveloppes pour l’administration et la logistique ont été fixées à la fin des années 80 sans être réévaluées depuis, hors indexation. Mais la donne a changé. À l’époque, l’informatique était balbutiante, il n’était pas question de RGPD, de normes Afsca ou AFCN. Tous ces coûts constituent des charges supplémentaires. Poussant les hôpitaux à aller chercher une part plus importante des honoraires médicaux."

Faut-il renflouer le budget hospitalier? Si personne ne nie l’ornière financière actuelle, certains émettent quelques doutes – dans l’état actuel des choses en tout cas. La Belgique alloue quelque 10% de son PIB à la santé, situe Jean Hermesse. Pas de quoi rougir. Surtout, faut-il injecter davantage de fonds dans un système qui carbure en surrégime? "More of the same", en quelque sorte? Ou avant tout refondre le mode de financement afin de briser son cercle vicieux?

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"Pourquoi certains sont-ils dans le rouge et d’autres, dans le vert?, interroge le secrétaire général de la Mutualité chrétienne. Est-ce dû, par exemple, au niveau des suppléments d’honoraires? Non, puisque l’on trouve des hôpitaux où ces suppléments sont modérés et qui sont dans le vert, et d’autres où ils sont corsés et où les comptes sont dans le rouge. Alors oui, les difficultés financières sont de taille. Mais pourquoi existe-t-il de telles différences entre certains hôpitaux soumis à un environnement similaire? Il ne s’agit pas que de financement, mais aussi d’organisation. Comme pour toute entreprise. Certains sont plus efficaces que d’autres; et cela peut se remarquer dès le hall d’entrée."

Ce n’est pas tout: si certaines activités souffrent de sous-financement, d’autres pourraient bien être financées de façon trop généreuse, glisse-t-on chez Solidaris. Ce que l’opaque embrouillamini actuel ne permet pas de déceler. Et de cela, on n’entend personne se plaindre.

Après, toutes les institutions ne jouent pas à armes égales. Parce qu’elles sont pieds et poings liés face aux caractéristiques socioéconomiques de la zone dans laquelle elles se trouvent. "Les hôpitaux tirent environ 10% de leurs recettes, soit quelque 1,4 milliard, de la poche de leurs patients, via le ticket modérateur, les médicaments non remboursés ou les suppléments d’honoraires. C’est énorme. S’ils se trouvent dans une zone défavorisée, avec un gros contentieux et des patients ne disposant pas d’assurances, ils ne peuvent guère envisager de demander des suppléments plus élevés. Ce qui débouche sur une forme de stratification sociale des hôpitaux, qui ne bénéficient pas des mêmes capacités financières. C’est un risque de dérive grave, qui n’a rien à voir avec la bonne gestion ou la qualité des soins."

6/ La mise en réseau, source d’économies… ou de coûts?

Pour la route, un dernier petit mot sur les réseaux, qui doivent se dessiner pour janvier 2020; même si les autorités doivent encore donner de la "chair" à ce concept. L’idée maîtresse est de jouer la carte de la coopération entre hôpitaux au sein d’un même bassin de vie et de rationaliser l’offre de soins.

Attention toutefois à ne pas nourrir d’arrière-pensée budgétaire, qui risque de se muer en cruelle désillusion. Car si les réseaux sont vraisemblablement appelés à déboucher, à moyen terme, sur des économies d’échelle et une efficacité accrue, à court terme, ils risquent surtout de représenter… un centre de coûts. "Espérer des économies? C’est un leurre!", assène Yves Smeets. Belfius ne dit pas autre chose. "Cela va coûter au début. Ne fût-ce que pour harmoniser les systèmes informatiques. La mise en réseau ne va pas améliorer la santé financière des hôpitaux; il ne faut pas y voir une solution miracle."