Nathalie Coutinet, économiste: "Derrière l'enjeu financier du vaccin, il y a un enjeu géopolitique majeur"

La santé est-elle un problème structurel au sein de nos économies que nous ne voulions pas voir avant cette crise?

La crise du Covid a révélé une dégradation progressive de nombreux systèmes de santé en Europe. Cette crise a mis en lumière des problèmes qui n’apparaissaient pas dans le cadre d’un fonctionnement normal, et qui étaient donc moins apparents pour le grand public. En France, par exemple, cela fait plusieurs années que la situation de l’hôpital public est critique.

Depuis la fin des années 90, le monde de la santé interpelle les gouvernants. Cette situation est le résultat de la mise en place de politiques libérales de réduction des dépenses publiques, afin d’assurer une baisse des impôts, sans subir de déséquilibre budgétaire. On a donc dû réaliser des coupes sombres dans un certain nombre de secteurs. Au niveau de la santé, ça se voit moins, et uniquement à long terme.

Nos gouvernements ont ainsi sacrifié l’hôpital public en se cachant derrière des réformes de modernisation, même si certaines mesures étaient sans doute nécessaires. On a pu constater que certaines réductions de dépenses n’obéissaient plus du tout à des logiques de santé publique.

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Cette épidémie a aussi révélé une face sombre de la mondialisation en ce qui concerne la production des médicaments?

Là aussi, c’est une situation qui ne date pas d’hier: la Chine et l’Inde sont devenues "la pharmacie du monde". Près de 80% des principes actifs sont produits en Chine et en Inde. Il y a trente ans, ce chiffre était de 20%. Pour fabriquer un médicament, il faut associer des principes actifs avec des excipients, qui assurent la conservation, facilitent la mise en forme, le goût et l’aspect. Or, ceux-ci sont produits majoritairement en Amérique du Nord.

Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, la production des médicaments, vaccins et matériels médicaux, c’est-à-dire des biens essentiels, a été confiée à des firmes pharmaceutiques de plus en plus financiarisées dont les stratégies consistent en une externalisation croissante d’un certain nombre d’étapes de production. La situation actuelle résulte de ce choix.

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La Chine et l’Inde ont donc clairement pris le lead à ce niveau?

Le marché chinois est un des marchés qui va le plus progresser dans les années à venir. C’est la raison pour laquelle les Big Pharma s’installent là-bas. Les potentialités de croissance sont importantes en Chine, en Inde, mais aussi au Brésil.

Cependant, la situation de l’Inde est un peu différente: le pays possède historiquement une industrie pharmaceutique. L’Inde produit depuis longtemps des copies légales des médicaments des pays du Nord et les distribue notamment aux pays voisins. L’industrie de production de médicaments est donc déjà ancienne en Inde. Ce qui n’est pas le cas de la Chine, où elle est beaucoup plus récente. Toujours est-il que toutes les Big Pharma ont aujourd’hui une antenne de production et de développement en Chine.

Comment mettre en place une relocalisation de la production?

Les Big Pharma demandent évidemment une hausse des prix ou encore des exonérations fiscales pour effectuer une relocalisation. La question est donc : quels sont les leviers de nos États? Que peuvent-ils faire? Le marché est solvabilisé par les systèmes d’assurance santé. À ce titre-là, les États ont la capacité, pour les médicaments remboursés, de conditionner le niveau de prix et de remboursement à la production d'un certain pourcentage de ceux-ci en Europe. Mais, pour exiger cela, il faut avoir le courage politique de s’attaquer aux Big Pharma, qui font un lobbying extrêmement intense à Bruxelles.

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Il faut savoir que les grands groupes pharmaceutiques dépensent plus en lobbying qu’en recherche et développement. Ils ont su tirer profit des espaces de discussion pour que les lois et les réglementations soient à leur avantage. Prenons l’exemple de l’agence européenne du médicament. Il s’agit d’un guichet unique pour déposer des demandes d’autorisation de mise sur le marché européen. Plutôt que de rentrer vingt-huit dossiers, il suffit d’en réaliser un seul. C’est une aubaine pour les Big Pharma. Mais ce système n’avantage que les entreprises. L’agence européenne du médicament devrait s’affirmer beaucoup plus en négociant les prix ou en sécurisant les approvisionnements.

Ce serait la mission d’une véritable Europe de la santé, selon vous?

Oui, mais il n’y a pas suffisamment de coordination entre les États. Un système plus efficace ne suppose pas nécessairement d’harmoniser les systèmes de protection sociale. C’est souvent l’argument qu’on brandit pour justifier de ne rien faire : on ne peut pas fixer de prix unique, car les systèmes de protection sociale sont trop différents entre les pays.

Mais nous pourrions nous inspirer d’autres modèles. Au Canada, par exemple, il y a une agence fédérale qui fixe une limitation des prix des médicaments. D’autre part, chaque province réalise des négociations avec les firmes pharmaceutiques.

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Le problème des pénuries a aussi éclaté au grand jour.  Pourrait-on imaginer que l’accès à certains médicaments ne soit plus garanti?

En France, on produit 20% des médicaments remboursés (même chiffre en Belgique NDLR). Là encore, cette situation est connue: le nombre de pénuries a été multiplié par dix depuis quelques années. Il y a des ruptures d’approvisionnement criantes pour un certain nombre de produits, et notamment les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, pour lesquels il n’existe pas d’alternative satisfaisante.

À côté de cela, on observe également des pénuries de vaccins. Évidemment, ceci n’apparaissait pas vraiment jusqu’ici, car on arrivait toujours à colmater tant bien que mal. Mais les signaux d’alerte étaient clairs. Durant cette crise, nous sommes passés très proches d’une pénurie de Doliprane. Trente-quatre traitements anticancéreux ont aussi risqué la pénurie, car les principes actifs sont produits en Chine. Les pénuries sont liées au fait que l’organisation de la production des médicaments est construite pour assurer le profit et non pour garantir la santé publique.  

En période de crise sanitaire, on peut comprendre qu’il y ait des pénuries mais pourquoi, en temps normal, ne pas augmenter les stocks?

En période de crise, une pénurie est en effet difficilement évitable. Si l’hydroxychloroquine avait constitué un traitement efficace, on aurait dû passer d’une utilisation faible à une utilisation massive, qu’il était impossible d’anticiper. La solution consistant à faire des stocks ne remet pas en cause l’origine des pénuries.

Les firmes refusent généralement de faire des stocks car c’est coûteux et ça représente une perte de profit puisque les marchandises stockées ne seront pas vendues. D’autre part, pour stocker, il faut de la place, ce qui entraîne également un coût. Un système de surstockage n’a pas beaucoup de sens, selon moi.

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Pourrait-on imaginer que la production des médicaments soit assurée par le secteur public?

Rien n’empêche les États de créer une grande entreprise publique de production de principes actifs, étant donné que les firmes ne gagnent pas d’argent là-dessus. Ça aurait tout son sens au niveau européen, par exemple. Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que plus le médicament est récent, plus il constitue des profits importants pour les Big Pharma. Sanofi, par exemple, est dans le top 3 des entreprises françaises qui distribuent le plus de dividendes, juste derrière Total.

Cependant, ce système fonctionne grâce au système de protection sociale. Quand les médicaments perdent leur brevet et deviennent moins rentables, les Big Pharma refusent de les produire. On confie donc la production des molécules les plus rentables aux laboratoires pharmaceutiques, et celles qui sont peu ou pas rentables aux États. Ce qui revient à privatiser les profits et collectiviser les pertes. Ce n’est évidemment pas une logique satisfaisante. D'autant plus que la recherche fondamentale est financée majoritairement par les États.

Qu’en est-il des médicaments génériques? La production est-elle aussi délocalisée?

De nombreux médicaments génériques sont produits en Inde et en Chine. En Europe, la production est concentrée à l’Est. Les firmes ont également énormément délocalisé au Maroc pour limiter les coûts de production. Ce qui nous amène à cette question: comment sont fixés les prix des médicaments? C’est très simple: en fonction de l’innovation.

Plus un produit est innovant, plus il coûte cher. C’est pourquoi les entreprises pharmaceutiques sont davantage tournées vers les nouveaux produits que vers des produits plus anciens, qui sont devenus en quelque sorte "inintéressants", car ils rapportent moins. Ce n’est donc pas surprenant de voir que ce sont les premiers à manquer. Certaines firmes arrêtent tout simplement de les fabriquer, au nom d’une logique strictement financière, en se moquant totalement des conséquences pour les patients.

Vers quoi s’oriente aujourd’hui cette course à l’innovation, en sachant que la consommation de médicaments, chez nous, tend à s’accroître?

Les médicaments rentables touchent tout le monde. C’est pourquoi les firmes s’orientent clairement vers les pathologies les plus rentables des pays du Nord, à savoir l’oncologie, les maladies du système nerveux central, l’obésité ou encore la calvitie. Ce sont des marchés très juteux.

Imaginez la firme qui trouve un traitement efficace contre la calvitie! Bien sûr, il ne serait probablement pas remboursé par la sécurité sociale, mais ce serait tout de même le jackpot assuré, en sachant que les prix sont libres et qu’il y a des brevets. Il y a donc des catégories de médicaments qui représentent clairement des niches de profit.

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Le système des brevets devrait donc lui aussi être repensé?

Effectivement. Jusque dans les années 60, il n’y avait pas de brevets sur les médicaments. Les brevets mondiaux datent de 1994. Étendus à 25 ans, ces brevets génèrent des prix élevés, entraînent un problème d’accès aux traitements et une fragilisation de nos systèmes de remboursement. Il y a de nombreux systèmes de santé, y compris chez nous, où les médicaments ne sont pas pris en charge et nécessitent une assurance spéciale.

Dans les pays de Sud, on remarque très souvent une absence totale d’accès à certains médicaments. En Colombie, par exemple, on utilise actuellement des antirétroviraux (traitements contre une infection au VIH, NDLR) de première génération, qui datent des années 80, avec des effets indésirables qui ont ensuite été corrigés.

Nos systèmes de santé publique doivent-ils se concentrer beaucoup plus sur la prévention?

Bien sûr. On sait très bien que les problèmes de santé publique sont liés à la pollution, à l’alimentation ou aux produits cosmétiques. Il y a un travail énorme à faire pour chiffrer le coût social de tout ça. Mais là aussi, les lobbys sont très puissants, notamment le lobby du sucre. C’est un problème global qui nécessite une remise en cause complète de notre système. 

Dans le futur, le rôle de l’OMS devrait-il changer ?

L’OMS n’a pas de rôle coercitif. En revanche, l’OMC pourrait changer la donne. Mais, à nouveau, le poids des lobbys est très important. Ce sont les États-Unis qui ont imposé ce système. On nous répète que le vaccin contre le Covid, par exemple, doit être un bien public. Mais ce n’est pas le cas. Les firmes empêchent cet accès. Et ce système est soutenu pas nos gouvernants. C’est donc un choix de politique commerciale. Il faut arrêter de croire que les firmes pharmaceutiques obéissent à une logique philanthropique: elles cherchent le profit et n’œuvrent pas pour le bien de l’humanité.

Comment va évoluer, selon vous, le conflit commercial entre la Chine et les États-Unis en matière de santé?

Les États-Unis sont les leaders incontestables en matière de recherche pharmaceutique. De son côté, l’Europe est en décrochage complet: les États-Unis ont investi 15 milliards de dollars dans la recherche concernant le vaccin contre le Covid, tandis qu’en Europe cela se compte seulement en millions… 

Suite à la mise sur le marché du vaccin Pfizer, Trump a déclaré: "La maladie vient de Chine, la solution vient des États-Unis." Ce qui prouve que derrière l’enjeu financier, il y a un enjeu géopolitique majeur. Les États-Unis affirment clairement leur position de leader avec un vaccin conçu à l'aide de technologies très innovantes. Ce qui n’est pas le cas du vaccin Sanofi, qui est beaucoup plus traditionnel.

Comment évaluez-vous l’impact des nouvelles technologies sur le secteur de la santé dans les années à venir?

Les progrès technologiques seront très importants, mais aussi très coûteux. Ces progrès auront lieu dans deux domaines principaux: d’une part, dans l’investigation médicale et la technique chirurgicale, d’autre part avec les médicaments biotech, beaucoup plus spécialisés que les médicaments chimiques. Les médicaments chimiques visent à traiter tous les patients d’une même maladie, tandis que les médicaments biotech sont associés à ce qu’on appelle des diagnostics "compagnon". Ils permettent d’identifier, au sein d’un ensemble de patients atteints d’une même maladie, des sous-groupes qui seront plus réceptifs à telle ou telle molécule, et donc de produire des traitements beaucoup plus précis. Ce sera une médecine plus personnalisée, plus efficace.

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De manière générale, il va y avoir des innovations médicales majeures. Dans vingt ans, par exemple, on peut envisager que la majorité des cancers seront soignés. En ce qui concerne les Big Data, c’est beaucoup plus problématique et inquiétant. Ce n’est pas pour rien que Google et Amazon investissent massivement dans le domaine de la santé. L’accès aux données via les applications ou via les sites de patients représente un réel problème. Ce sont des réserves d’informations extrêmement importantes pour les firmes. Mais cet accès est très mal contrôlé.

La médecine à distance va-t-elle se développer considérablement à l’avenir?

La médecine à distance est un atout ainsi qu’un complément. Cependant, elle ne se substituera pas à la relation humaine, et ce pour une raison très précise: pour certaines pathologies, un aspect psychologique entre en compte. Tous les patients ne décrivent pas de la même manière une même maladie. On ne pourra donc pas se passer entièrement de la relation entre le médecin et le patient.

Nathalie Coutinet, économiste de la Santé, maître de conférences à l’Université Paris 13 - Villetaneuse, auteur de "L’Économie du médicament" (avec Philippe Abecassis, éditions La Découverte, 2018).