Le conventionnement des prestataires de soins de santé, qui garantit l’accès aux soins de santé pour tous, montre ses limites, alerte Solidaris. Une enquête menée auprès d’un millier de ses affiliés a en effet révélé une grande méconnaissance de ce système qui, selon la mutualité socialiste, s’explique sans doute en partie par un manque criant d’informations fiables et de transparence sur le statut des prestataires.
Il n'est donc pas superflu de réexpliquer le système et ses implications financières.
Qu’est-ce qu’un prestataire de soin conventionné?
La grande majorité des médecins et des autres prestataires de soins (kiné, dentistes, infirmiers, etc.) sont conventionnés, c’est-à-dire qu’ils respectent les tarifs officiels de l’INAMI, fixés tous les deux ans dans l’accord médico-mutualiste.
Le patient paie uniquement le ticket modérateur.
Qu’est-ce que le ticket modérateur?
C’est la quote-part des frais médicaux qui reste toujours à charge du patient (hors éventuel supplément d’honoraire chez les prestataires non conventionnés) après le remboursement par l’assurance maladie obligatoire, via la mutuelle.
Qu'est-ce qu'un prestataire non conventionné?
Les médecins qui ne sont pas conventionnés fixent eux-mêmes leurs tarifs. Dans ce cas, pour les soins ambulatoires ou hospitaliers, le patient paie des suppléments d’honoraires en plus du ticket modérateur.
En cas d’hospitalisation, les suppléments d’honoraires ne peuvent être réclamés que si le patient séjourne en chambre individuelle. Ces suppléments ne peuvent toutefois pas être facturés aux patients qui sont admis aux urgences ou en soins intensifs, vu qu’ils n’ont pas le choix du médecin qui s’occupera d’eux ni du type de chambre…
Vous consultez un kiné conventionné
- Vous payez une séance au tarif officiel: 26 euros
- La mutuelle vous remboursera 19,75 euros
- Restera juste à votre charge le ticket modérateur de 6,25 euros
Vous consultez un kiné non conventionné
- Pour le même traitement, il vous fait payer 50 euros
- La mutuelle vous remboursera 19,75 euros
- Resteront à votre charge: le ticket modérateur de 6,25 euros + les 24 euros de suppléments d’honoraires, soit un total de 30,25 euros.
Notez que les patients qui ont le statut BIM bénéficient d'une intervention majorée.
Attention, certains médecins ne sont que partiellement conventionnés! La communication devra donc être précise et mentionner les jours et heures durant lesquels le prestataire applique les tarifs conventionnés ou non conventionnés.
Comment savoir si le médecin est conventionné?
L'étude de Solidaris a mis en évidence que 45% des patients les plus précarisés qui ont consulté des prestataires non conventionnés n’avaient aucune connaissance du système, et que 80% des sondés ignorent le prix de la consultation avant qu’elle ne leur soit facturée.
Pour savoir si un médecin est conventionné, consultez l'outil en ligne de l’INAMI ou celui de votre mutuelle.
Le médecin est théoriquement tenu d’informer les patients de son statut (conventionné ou non) et de ses tarifs. Le souci, c'est que la loi ne prévoit pas que les tarifs soient clairement affichés.
Mais cela devrait bientôt changer. Les prestataires de soins devront informer clairement et préalablement les bénéficiaires des tarifs qu'ils pratiquent pour les prestations les plus courantes en identifiant l’intervention de l’assurance, la quote-part personnelle du patient (ticket modérateur) et, le cas échéant, le supplément maximum pratiqué.
