En Belgique, les soins dentaires sont, aujourd’hui encore, parmi les soins de santé les moins bien couverts dans le cadre de l’assurance soin de santé obligatoire, selon Elisabeth Degryse, la Secrétaire nationale de la Mutualité Chrétienne (MC). "En effet, les sommes remboursées par la sécurité sociale en soins dentaire sont équivalentes aux coûts restant à la charge des patients (environ 880 millions d’euros)".
Les soins dentaires constituent donc un risque financier très important. Pour en limiter l’impact, il faut idéalement privilégier les soins préventifs et conservateurs le plus tôt possible. Il s’agit par exemple de l’obturation d’une carie, du détartrage, d’une dévitalisation, etc. "Ceux qui retardent ce type de soins risquent après de se retrouver avec des soins curatifs très coûteux", prévient Jean Hermesse, secrétaire général de la MC.
Un exemple? Le placement d’un implant et d’une couronne coûte en moyenne 1.586 euros, alors que la sécurité sociale n’intervient qu’à concurrence de 48 euros. Soit à peine 3% des frais encourus. "Les implants, bridges et couronnes ne sont pour ainsi dire jamais remboursés par la sécurité sociale", précise la DKV, un assureur spécialisé en assurance maladie complémentaire. "Et malheureusement, la mutualité n’intervient pas non plus dans ces frais."
Sauf du côté de la MC. La couverture "Dento solidaire" est automatiquement comprise dans la cotisation de ses 1.160.000 membres. Elle offre une prise en charge des frais d’orthodontie, de prothèses et d’implants dentaires. Dans le cas du placement d’un implant et d’une couronne, elle intervient à concurrence de 223 euros (ce montant comprend l’intervention de 48 euros de la sécurité sociale), soit 14% des frais encourus.
Plafond d’intervention
"Dento +" l’assurance dentaire complémentaire de la MC (déjà souscrite par 110.000 membres depuis 2014) permettrait de bénéficier d’un remboursement nettement supérieur. Celui-ci dépend néanmoins de la date de souscription de cette assurance (et de son entrée en vigueur en cas de stage d’attente). En effet, le plafond annuel des interventions des assurances dentaires est en général progressif pendant les trois ou quatre premières années de souscription. La première année, ce plafond annuel est par exemple de 300 euros/personne à la MC. La deuxième année, il passe à 600 euros, la troisième à 1.000 euros. En cas d’accident, il est fixé à 2.000 euros, dès la première année.
Retour à notre exemple. Si on part de l’hypothèse selon laquelle le patient en est à sa troisième année de souscription à "Dento +" de la MC, il bénéficiera d’une intervention annuelle plafonnée à 1.000 euros. Ainsi que du remboursement de base de 223 euros ("Dento solidaire" + 48 euros de la sécurité sociale). Il ne restera alors plus que 363 euros à sa charge.
En fonction des différents contrats d’assurance, ces plafonds d’intervention peuvent être plus ou moins élevés. Actuellement, ceux de "Dentalia Plus" des Mutualités Libres (Partenamut, Omnimut, Securex...) - première assurance dentaire qui a été disponible sur le marché - sont de 250/500/1.025 euros. Mais à partir du 1er juillet, ils passeront à 350/650/1.250 euros, sans aucune augmentation de cotisation pour ses 330.000 affiliés. Attention, le plafond annuel à partir de la troisième année est limité à 775 euros pour l’ensemble des prestations d’orthodontie, de parodontologie, les prothèses et les implants. Cette limite sera portée à 1.050 euros le 1er juillet.
La DKV propose une couverture supérieure à celles des autres acteurs du marché. Son produit "DKV Smile" est celui qui se rapproche le plus de ce qui est proposé par les mutuelles (respectivement 300/700/1200/1500 euros). Attention toutefois aux particularités de remboursement (voir ci-dessous). Ceux qui souhaitent une couverture largement supérieure (jusqu’à 5.243 euros de frais par an à partir de la 4e année) peuvent souscrire au "Plan Soins Dentaires". "Il s’agit d’une assurance sur mesure qui nous permet d’évaluer avec précision le risque et de proposer ainsi d’éventuelles exclusions et surprimes suite à un examen détaillé réalisé par le dentiste", explique DKV.
Combien ça coûte?
Difficile de donner un chiffre précis car la prime mensuelle dépend parfois de plusieurs facteurs. Si l’âge de l’assuré est la base chez chaque assureur, certains prennent aussi en compte l’âge de l’assurée au moment de la souscription. Par exemple, "Dento +" revient à 7,33 euros/mois pour les 30-49 ans, à condition d’avoir souscrit à cette offre avant 45 ans. Sinon, une majoration est appliquée.
TARIFS
Prévoyez une visite annuelle chez le dentiste
- Le ticket modérateur appliqué pour une visite chez le dentiste sera plus élevé (+ 15%) à partir de ce 1er juillet pour ceux qui ne font pas un examen général préventif régulièrement, à savoir une fois par an.
- La mesure devait initialement entrer en vigueur le 1er janvier.
- Tous les Belges assurés de plus de 18 ans sont concernés.
- L’objectif de cette mesure est d’encourager les patients à effectuer des contrôles réguliers chez le dentiste pour limiter le risque d’interventions coûteuses.
Les Mutualités Libres rajoutent la date de début l’affiliation dans leur segmentation: les personnes affiliées après le 1er janvier 2011 et âgées de plus de 40 ans à ce moment-là, voient leur cotisation majorée de 35 à 70% en fonction de leur âge.
Pour certains contrats, une réduction est consentie sur la prime si l’assuré dispose déjà d’une assurance hospitalisation auprès de la même compagnie d’assurance ou de sa mutualité. Concrètement, si un affilié de la MC souscrit à "Dento +" et à une assurance hospitalisation de la MC, sa prime mensuelle est ramenée à 6,60 euros.
De manière générale, la prime mensuelle évolue entre la gratuité (pour les enfants jusqu’à 9 ans selon les assureurs) et des montants bien supérieurs à 20 euros. Dans la plupart des cas, plus ces contrats sont souscrits tôt, moins les primes seront élevées au fil des années. C’est typiquement le cas du "Plan Soins Dentaires" de DKV qui est plus avantageux à souscrire jeune: jusqu’à 19 ans inclus, les enfants paient une prime de 9,49 euros mais à partir de 20 ans, c’est l’âge d’entrée de l’assuré qui détermine la prime, laquelle restera acquise et n’augmentera qu’en fonction de l’index.
Comment comparer?
Comparer les assurances dentaires disponibles sur le marché belge est une tâche ardue car chacune a ses particularités. Voici quelques éléments auxquels faire attention dans les conditions générales avant de signer un contrat.
1. Le questionnaire médical. La DKV est le seul assureur à imposer un questionnaire médical. Si plus de trois dents sont manquantes et/ou remplacées, "DKV Smile" sera refusé mais pas le "Plan Soins Dentaires" qui nécessitera cependant un examen plus approfondi auprès d’un dentiste. "Il consiste entre autre en une radio panoramique, ce qui permet à DKV d’exclure certaines dents (et de couvrir le reste de la mâchoire pour une prime modérée, ndlr)", selon Ghislain Weets, directeur opérationnel chez Solidaris Assurances. Les mutualités ne refusent personne, mais les Mutualités Libres et les Mutualités Libérales ont instauré une limite d’âge à la souscription de leur assurance dentaire (moins de 65 ans).
2. Le stage. De manière générale, un stage de 6 mois est imposé. Selon les assureurs, il grimpe à 12 ou à 36 mois en fonction des soins. En cas d’accident, il est parfois ramené à 0 mois chez certains assureurs. Une dérogation de stage est possible pour ceux qui changent d’assureur et qui bénéficiaient déjà d’une couverture soins dentaires similaires pour laquelle un stage de 6 mois a été accompli.
3. Le devis préalable aux prestations. Avant d’entamer des soins onéreux, certains assureurs exigent un plan de traitement. Celui-ci doit même être accepté au préalable dans le cas du "Plan Soins Dentaires" de la DKV.
"Cette démarche permet de prévenir le patient du coût total de l’intervention, tout en lui rappelant notre plafond d’intervention", explique Ghislain Weets de Solidaris. Si un patient veut se faire placer 6 implants, il va se rendre compte qu’il en a pour plus de 10.000 euros alors que son assurance dentaire ne rembourse qu’un maximum de 1.000 euros par an. Il va peut-être y réfléchir à deux fois."
4. La territorialité de la garantie. Une partie des assureurs autorise des soins en dehors de la Belgique (mais pas tous) et dans ce cas, ils limitent exclusivement leur intervention aux pays frontaliers.
5. Le comportement préventif. Certains assureurs "imposent" une visite annuelle chez le dentiste. À défaut, le pourcentage de l’intervention au cours de l’année peut régresser ou disparaître selon les cas. Par exemple, si l’assuré auprès de "DKV Smile" ou "Dentalia Plus" n’a pas consulté un prestataire de soins dentaires pendant l’année d’assurance qui précède celle du traitement, ses frais de soins dentaires seront remboursés à 50% par cas d’assurance. Plus le patient adopte un comportement préventif, plus les interventions de son assureur sont élevées.
6. Le remboursement. Outre des plafonds, les assurances imposent des limites dans la part des soins remboursés. Par exemple, "Dentimut Plus" de la Fédération des Mutualités Socialistes du Brabant rembourse 100% des frais de soins dentaires préventifs à charge de l’assuré. Dans le cas d’un traitement orthodontique, ce pourcentage n’est plus que de 60%. Et pour les traitements prothétiques, seule la moitié des frais est remboursée (sauf si l’assuré a eu au moins un soin dentaire préventif remboursé l’année précédente. Dans ce cas "Dentimut Plus" rembourse 60% des frais restant à sa charge).
Par ailleurs, comme le prévoit entre autre le stage d’attente, tous les soins dentaires ne sont pas forcément couverts la première année. Dans le cas de "DKV Smile" par exemple, seuls les traitements conservateurs sont remboursés lors de cette première année de contrat, et jusqu’à 300 euros maximum. Les traitements parodontaux (gencive infectée, dégradation de l’os alvéolaire, dents déchaussées), prothétiques (bridges, couronnes, implants) et d’orthodontie seront remboursés à partir de la deuxième année. À nouveau, attention aux conditions: même si la limite annuelle est fixée à 700 euros, une limitation supplémentaire de 250 euros s’applique aux traitements orthodontiques et de 250 euros aux traitements parodontaux.
Avant de signer
Fournir un tableau comparatif simplifié est impossible étant donné le nombre de facteurs qui entrent en ligne de compte pour déterminer le montant d’une prime et les conditions à remplir pour bénéficier du remboursement des prestations dentaires. En revanche, ce qui est sûr, c’est qu’une assurance dentaire est loin d’être superflue et que vous avez donc tout intérêt à en souscrire une. Et le plus tôt sera le mieux…
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