Même si la sécurité sociale belge est performante, la partie des soins de santé non prise en charge par l’Etat reste considérable: en moyenne, un Belge paye environ un cinquième de l’ensemble des frais dédiés à sa santé. "Si on exclut les hospitalisations, les Belges sont même les champions d’Europe occidentale en matière de quote-part personnelle dans les soins prodigués", selon DKV.
À titre d’exemple, "en Belgique, un couple de jeunes trentenaires dépense au total plus de 1.000 euros par an en soins de santé, précise Assuralia, l’union professionnelle des entreprises d’assurances en Belgique. Vingt ans plus tard, ce montant atteint environ 1.500 euros. Il s’agit bien entendu de moyennes. Or, personne n’est à l’abri d’une maladie ou d’un accident qui menace sa santé et qui fait aussitôt grimper la facture. Celle-ci dépasse même 5.000 euros par an pour plus de 100.000 patients."
Pour rappel, certains frais sont à peine pris en charge (voire pas du tout) par la sécurité sociale. Ceux qui veulent se protéger (ainsi que leur famille) des lourdes conséquences financières d’une hospitalisation liée à un accident, une maladie, une grossesse ou un accouchement ont donc tout intérêt à souscrire une assurance hospitalisation. Et le plus vite sera le mieux.
1. Contrat individuel ou collectif?
Il existe trois formules pour être couvert par une assurance hospitalisation. Elle peut être souscrite à l’initiative de l’employeur (à titre d’avantage extra-légal). Dans ce cas, il s’agit d’un contrat dit collectif et les assurés sont généralement affiliés sans questionnaire médical. C’est-à-dire, sans aucune distinction fondée sur l’âge ou l’état de santé.
Une assurance hospitalisation ne rembourse pas les frais non médicaux de la facture d’hospitalisation, comme les bouteilles d’eau, le Wi-Fi, etc
Attention aux petits caractères! La famille du membre du personnel peut également être assurée par le contrat de ce dernier, à condition de le faire dans le délai prévu. Pour un nouveau-né, il ne faut pas traîner. Chez KBC, il n’y a aucune formalité médicale à remplir à condition que l’assurance soit souscrite dans les 60 jours qui suivent la naissance.
Un particulier peut aussi s’assurer à titre individuel auprès d’un assureur privé ou de sa mutualité. "Dans ce cas, l’assuré qui souscrit une assurance individuelle devra remplir un questionnaire médical, tout comme les membres de la famille qu’il souhaite affilier", selon les explications d’Assuralia.
Attention aux petits caractères! "Comme l’état de santé évolue avec l’âge, ce dernier détermine la hauteur de la prime, précise Assuralia. Vous avez donc tout avantage à souscrire une assurance hospitalisation dès que possible, même si les assureurs acceptent la souscription jusqu’à un certain âge (65 ans ou plus) moyennant une prime correspondant au risque."
10 assurances passées au crible
→ Décodez les notes de bas de page en petits caractères
Consultez ici le PDF du magazine (19/10/2019)
Si vous n’avez pas d’autre choix que de souscrire une assurance à titre individuel, vous avez tout intérêt à comparer les différents contrats proposés sur le marché, afin de déterminer la formule qui vous convient le mieux. "Le libre choix du médecin et donc de l’hôpital où vous allez vous faire soigner a des conséquences financières que vous ne pouvez ignorer", insiste Assuralia. De même que le type de chambre.
Par ailleurs, un contrat d’assurance n’est pas l’autre! Les garanties et les exclusions peuvent fortement varier. Voici à peu près tout ce que vous devez savoir et surveiller dans les conditions générales pour choisir un contrat en connaissance de cause (qu’il s’agisse de la couverture ou du remboursement), sans que celui-ci ne vous coûte trop cher.
2. Quelles garanties?
La hauteur du remboursement que vous obtiendrez après une hospitalisation dépend du contrat. Par exemple, ceux qui optent pour une couverture étendue pourront bénéficier d’un remboursement en chambre individuelle.
→ Type de chambre
Une hospitalisation de 4 jours pour une crise d’appendicite coûte près de 2.000 euros à la sécurité sociale. Pour le patient, la facture se monte à 150 euros s’il opte pour une chambre double et 500 euros en chambre individuelle. Même si cela fait une sacrée différence, près d’un Belge sur deux préfère opter pour une chambre individuelle en cas d’hospitalisation, surtout chez les 34-54 ans, selon une étude menée par Ethias en 2019. Dans cette tranche d’âge, une chambre individuelle est même indispensable en cas de naissance ou de maladie grave.
"Les Belges recherchent le meilleur compromis entre une couverture assez large et une assurance pas trop chère. Les deux critères semblent être aussi importants l’un que l’autre."
Attention aux petits caractères! Il n’y a pas que la chambre qui coûte plus cher (lorsqu’un patient choisit une chambre à un lit): des suppléments d’honoraires feront aussi partie du lot. C’est pour ces raisons que certains assureurs prévoient dans leurs conditions de pouvoir réclamer une franchise plus élevée si l’on opte pour une chambre individuelle.
Ce paramètre peut également faire varier le coût annuel de votre assurance. Par exemple, KBC indique dans ses conditions que le choix de la garantie en chambre à deux lits ou chambre commune donne droit à une réduction importante de la prime.
Notez aussi que certains assureurs prévoient un remboursement illimité des frais en chambre individuelle, tandis que d’autres précisent la hauteur du remboursement. Chez Ethias, les coûts d’une chambre individuelle sont remboursés à concurrence de trois fois l’intervention légale de la mutuelle, alors que ce remboursement est intégral pour une chambre à deux lits.
→ Soins ambulatoires
À moins d’être victime d’un accident, un patient doit souvent consentir des frais avant une hospitalisation (en rapport direct avec celle-ci). Il aura probablement aussi des frais après sa sortie de l’hôpital. Aussi les assureurs offrent-ils généralement une garantie frais ambulatoires, assortie d’une limite dans le temps, avant et après une hospitalisation. "C’est un avantage très important, d’autant plus que la durée moyenne d’une hospitalisation a été fortement réduite au cours de ces dernières années", précise Assuralia.
Attention aux petits caractères! La durée de cette garantie n’est pas la même partout. Par exemple, dans le cadre de son offre "Hospi Quality +", Ethias rembourse les frais médicaux encourus pendant une période de 60 jours avant et 180 jours après l’hospitalisation. Même topo chez KBC. Chez DKV pour l’Hospi Flex, c’est 30 jours avant et seulement 90 après.
→ Maladies graves
Les polices les plus étendues proposent une extension de la couverture des soins ambulatoires en cas de maladie grave. Cela signifie que les soins médicaux sont remboursés durant toute la durée de la maladie grave (cancer, mucoviscidose, maladie de Crohn, diabète, Alzheimer, etc.) même en l’absence d’hospitalisation.
Ce sont les conditions générales du contrat qui précisent ce que l’assureur considère comme une maladie grave. Par exemple, Ethias rembourse tous les frais médicaux relatifs à 33 maladies graves. Chez d’autres assureurs, ainsi qu’auprès des mutuelles, ce nombre peut être plus limité.
L’assuré dispose d’une garantie à vie car l’assureur ne peut jamais résilier un contrat d’assurance individuel (sauf en cas de fraude ou de non-paiement de la prime).
3. Quelles exclusions?
Ce n’est pas parce que vous avez une assurance hospitalisation avec une couverture relativement étendue que tout est couvert! Alors avant d’opter pour un contrat, prenez la peine de lire son volet "exclusions", qui peut être très instructif. Voici les exclusions ou limitations les plus fréquentes.
- Certains assureurs, dont KBC, se réservent le droit de limiter leur intervention en chambre individuelle dans ce qu’ils considèrent être un hôpital cher (et dont la liste est disponible dans les conditions générales). Dans ce cas, 50% de la quote-part personnelle restent à charge du patient. Mieux vaut le savoir à l’avance. Cette limitation ne s’applique cependant pas si l’assuré a opté pour la garantie "chambre à deux lits ou chambre commune" mais qu’il séjourne en chambre individuelle pour des raisons médicales.
- La plupart des assureurs n’interviennent pas pour les frais d’hospitalisation si ceux-ci sont consécutifs à une tentative de suicide, à l’alcoolisme, à la toxicomanie, à la consommation des produits dopants, à la consommation excessive de médicaments, à un accident lié à un sport aérien ou à de la chirurgie esthétique (sans lien avec une maladie ou un accident).
- Certains assureurs n’interviennent pas pour les traitements de fertilité, de contraception ou de stérilisation.
- Certains assureurs ne couvrent pas les affections et les symptômes préexistants à la conclusion d’un contrat d’assurance, à l’exception de la continuation individuelle d’une assurance collective (lire l’encadré plus bas “Quand souscrire une police d’attente?”).
- Assuralia note que les maladies mentales ne sont pas exclues mais généralement prises en charge pour une durée limitée (par exemple deux ans maximum).
Attention aux petits caractères !Il peut y avoir des différences entre les assureurs privés et les mutuelles. Ces dernières ne couvrent toujours pas les séjours en chambre individuelle et/ou les suppléments d’honoraires. Même topo pour les frais des médicaments, de traitements ou des prothèses qui ne sont pas indemnisés par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI).
Toutes les personnes atteintes d’une maladie chronique ou d’un handicap ont le droit de souscrire une assurance hospitalisation individuelle. En contrepartie, les assureurs peuvent exclure les frais d’hospitalisation directement liés à la maladie chronique ou au handicap, pour autant que ce soit mentionné de façon exhaustive dans le contrat.
4 Quelle prime et quelle franchise?
Chaque année, à l’échéance principale, la prime est adaptée en fonction du maximum de l’évolution de l’indice des prix à la consommation ou des indices médicaux spécifiques prévus par la loi.
Combien coûte une assurance hospi (à titre individuel)? "La plupart des assureurs vous laissent le choix entre plusieurs formules, d’une couverture de base jusqu’au haut de gamme, répond Assuralia. Le montant de la prime sera par conséquent proportionnel à l’étendue des garanties que vous visez."
- Outre les garanties choisies (type de chambre, soins ambulatoires, maladies graves), d’autres paramètres peuvent influencer le montant de votre prime, notamment votre lieu de résidence. De fait, Test Achat a remarqué que la prime payée pour certains contrats Ethias et DKV varie en fonction de votre lieu de résidence, car les suppléments en chambre individuelle sont plus élevés à Bruxelles et en Wallonie qu’en Flandre.
- La franchise et le plafond peuvent également jouer un rôle. Pour rappel, la franchise est la part des frais qui reste à charge de l’assuré. "Elle permet de limiter la hauteur de la prime, tout comme le plafond que l’assureur peut instaurer – normalement par personne – soit pour l’ensemble de la couverture, soit pour un type de dépense spécifique, comme les honoraires du médecin, explique Assuralia. Certains assureurs proposent un choix entre plusieurs franchises ou plafonds, ce qui revient à choisir le niveau de prime souhaité."
- Le montant de la prime est largement influencé par votre âge.
- Il existe une différence de prix entre les mutuelles et les assureurs privés. La prime proposée par la mutualité sera plus basse mais elle augmentera chaque année en fonction de votre âge, alors qu’un assureur fixe la prime en se basant sur votre âge et votre état de santé. La prime sera ensuite adaptée via les indexations légales (ou lorsque la Banque Nationale donnera son accord).
La loi autorise n’importe quel travailleur à poursuivre à titre individuel et avec la même couverture une assurance hospitalisation collective (sans devoir se soumettre à un contrôle médical ni devoir respecter de délai d’attente) à condition d’avoir été assuré par ce contrat pendant au moins deux ans (sans interruption) et d’avoir fait la demande dans les 30 jours suivants la perte de l’assurance.
Cependant, la prime a de fortes chances de bondir (elle peut être multipliée par cinq). Pour éviter un tel scénario, il est possible de souscrire une police d’attente, aussi appelée "assurance continuité". En pratique, celle-ci permet de préfinancer votre assurance hospitalisation individuelle ultérieure. Comme ça, le jour où vous quittez votre assurance hospi collective pour une assurance individuelle, vous paierez une prime calculée sur la base de l’âge que vous aviez lors de la souscription de la police d’attente. Plus vous avancerez en âge, plus cette différence sera importante.
Attention!
Un enfant est couvert par la police de ses parents jusqu’à son 25e anniversaire. Le jour où il quittera le domicile familial, il aura lui aussi le droit de prolonger l’assurance hospitalisation à titre individuel auprès du même assureur sans devoir se soumettre à un examen médical et sans devoir respecter de période d’attente. Si tel est son souhait, il devra toutefois agir dans un délai déterminé. À défaut, il perdra son droit à une prolongation du contrat.
